Fiche d'inscription 2024/2025 En cas de séparation ou famille monoparentale, chaque parent doit remplir une fiche d'inscription. La réservation par un parent entraine la facturation à ce parent. 1 Inscription2 Fiche(s) sanitaire(s) de liaison3 Documents à fournir Nombre d'enfants scolarisés*1234Ecole Ecole publique Jules VerneEcole privée Saint FrançoisEcole publique Maxime Le ForestierAutreEnfant(s) scolarisé(s)Prénom / Nom 1er enfant* Prénom Nom Date de naissance*Jour12345678910111213141516171819202122232425262728293031Mois123456789101112Année202920282027202620252024202320222021202020192018201720162015201420132012201120102009200820072006200520042003200220012000199919981997199619951994199319921991199019891988198719861985198419831982198119801979197819771976197519741973197219711970196919681967196619651964196319621961196019591958195719561955195419531952195119501949194819471946194519441943194219411940193919381937193619351934193319321931193019291928192719261925192419231922192119201919191819171916191519141913191219111910190919081907190619051904SexeMFNiveau scolaire 2024-2025* TPSPSMSGSCPCE1CE2CM1CM2Prénom / Nom 2ème enfant Prénom Nom Date de naissanceJour12345678910111213141516171819202122232425262728293031Mois123456789101112Année202920282027202620252024202320222021202020192018201720162015201420132012201120102009200820072006200520042003200220012000199919981997199619951994199319921991199019891988198719861985198419831982198119801979197819771976197519741973197219711970196919681967196619651964196319621961196019591958195719561955195419531952195119501949194819471946194519441943194219411940193919381937193619351934193319321931193019291928192719261925192419231922192119201919191819171916191519141913191219111910190919081907190619051904SexeMFNiveau scolaire 2024-2025 TPSPSMSGSCPCE1CE2CM1CM2Prénom / Nom 3ème enfant Prénom Nom Date de naissanceJour12345678910111213141516171819202122232425262728293031Mois123456789101112Année202920282027202620252024202320222021202020192018201720162015201420132012201120102009200820072006200520042003200220012000199919981997199619951994199319921991199019891988198719861985198419831982198119801979197819771976197519741973197219711970196919681967196619651964196319621961196019591958195719561955195419531952195119501949194819471946194519441943194219411940193919381937193619351934193319321931193019291928192719261925192419231922192119201919191819171916191519141913191219111910190919081907190619051904SexeMFNiveau scolaire 2024-2025 TPSPSMSGSCPCE1CE2CM1CM2Prénom / Nom 4ème enfant Prénom Nom Date de naissanceJour12345678910111213141516171819202122232425262728293031Mois123456789101112Année202920282027202620252024202320222021202020192018201720162015201420132012201120102009200820072006200520042003200220012000199919981997199619951994199319921991199019891988198719861985198419831982198119801979197819771976197519741973197219711970196919681967196619651964196319621961196019591958195719561955195419531952195119501949194819471946194519441943194219411940193919381937193619351934193319321931193019291928192719261925192419231922192119201919191819171916191519141913191219111910190919081907190619051904SexeMFNiveau scolaire 2024-2025 TPSPSMSGSCPCE1CE2CM1CM2ParentsPrénom / Nom Parent 1 (P1)* Prénom Nom Adresse P1* Adresse postale Complément d'adresse Code postal Ville Téléphone portable P1*Téléphone domicile P1Téléphone travail P1Mail P1* Prénom / Nom Parent 2 (P2) Prénom Nom Adresse P2 Adresse postale Complément d'adresse Code postal Ville Téléphone portable P2Téléphone domicile P2Téléphone travail P2Mail P2 N° allocataire CAF/MSA*Quotient familial*Transport / Cantine / GarderieTransport scolaire - SoirOuiNonTemps scolaire - CantineOuiNonGarderie périscolaire matinOuiNonGarderie périscolaire soirOuiNonSouhaitez-vous payer par prélèvement ?Si oui, une autorisation de prélèvement SEPA (à télécharger depuis votre compte personnel) ainsi qu'un RIB seront à fournir dans la partie "Documents à fournir" de ce formulaire. (A savoir pour les nouveaux parents, par défaut le paiement est standard (non prélevé). Pour effectuer la demande de prélèvement automatique, il faut à la 1ère connexion sur votre espace personnel, modifier le moyen de paiement.)OuiNonAssuranceSelon l'article L. 227-5 du code de l’action sociale et des familles, la municipalité est tenue d'informer les responsables légaux, des mineurs accueillis, de l’intérêt à souscrire un contrat d'assurance de personnes couvrant les dommages corporels auxquels peuvent être exposés vos enfants pendant leur participation aux différentes activités. Compagnie d'assuranceN° de contratAutorisationsJe soussigné, M/Mme*Responsable(s) légal(légaux) de l'enfantDroit à l'image*autorise (autorisons) le personnel d'animation à prendre des photos de mon (mes) enfant(s) pour les diffuser sur les supports de communication (accueil de loisirs, site internet communal, bulletin municipal, presse locale...)OuiNonTransport sorties ALSH*autorise (autorisons) mon (mes) enfant(s) à prendre le car dans le cadre des sorties organisées par l’accueil de loisirs. OuiNonPersonnes autorisées à venir chercher mon (mes) enfantsL'enfant ne sera confié à aucune autre personne non autorisée que la liste ci-dessous. SI c'est le cas, veuillez indiquer les Nom / Prénom / N° de tel des personnes autorisées (une personne par ligne).Partir seul à partir de 6 ansPour autoriser votre enfant à quitter seul la structure communale et dégager la responsabilité des agents, vous devez adresser votre demande par mail à l'adresse alsh@erceenlamee.fr Vous recevrez par la suite un formulaire à compléter. Fiche sanitaire de liaison du 1er enfantUne fiche sanitaire doit être remplie pour chaque enfantPrénom / Nom Prénom Nom VaccinationsSe référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations. Si les vaccins obligatoires n'ont pas été réalisés, joindre un certificat médical de contre-indication dans la partie "Documents à fournir" à la fin de ce formulaire.Vaccins obligatoires Diphtérie Tétanos Poliomyélithe Coqueluche (enfant né après le 1er janvier 2018) Haemophilus (enfant né après le 1er janvier 2018) Rubéole-Oreillons-Rougeole (enfant né après le 1er janvier 2018) Pneumocoque (enfant né après le 1er janvier 2018) Méningocoque (enfant né après le 1er janvier 2018) Dates des derniers rappelsDiphtérieJour12345678910111213141516171819202122232425262728293031Mois123456789101112Année202920282027202620252024202320222021202020192018201720162015201420132012201120102009200820072006200520042003200220012000199919981997199619951994199319921991199019891988198719861985198419831982198119801979197819771976197519741973197219711970196919681967196619651964196319621961196019591958195719561955195419531952195119501949194819471946194519441943194219411940193919381937193619351934193319321931193019291928192719261925192419231922192119201919191819171916191519141913191219111910190919081907190619051904TétanosJour12345678910111213141516171819202122232425262728293031Mois123456789101112Année202920282027202620252024202320222021202020192018201720162015201420132012201120102009200820072006200520042003200220012000199919981997199619951994199319921991199019891988198719861985198419831982198119801979197819771976197519741973197219711970196919681967196619651964196319621961196019591958195719561955195419531952195119501949194819471946194519441943194219411940193919381937193619351934193319321931193019291928192719261925192419231922192119201919191819171916191519141913191219111910190919081907190619051904PoliomyélitheJour12345678910111213141516171819202122232425262728293031Mois123456789101112Année202920282027202620252024202320222021202020192018201720162015201420132012201120102009200820072006200520042003200220012000199919981997199619951994199319921991199019891988198719861985198419831982198119801979197819771976197519741973197219711970196919681967196619651964196319621961196019591958195719561955195419531952195119501949194819471946194519441943194219411940193919381937193619351934193319321931193019291928192719261925192419231922192119201919191819171916191519141913191219111910190919081907190619051904CoquelucheJour12345678910111213141516171819202122232425262728293031Mois123456789101112Année202920282027202620252024202320222021202020192018201720162015201420132012201120102009200820072006200520042003200220012000199919981997199619951994199319921991199019891988198719861985198419831982198119801979197819771976197519741973197219711970196919681967196619651964196319621961196019591958195719561955195419531952195119501949194819471946194519441943194219411940193919381937193619351934193319321931193019291928192719261925192419231922192119201919191819171916191519141913191219111910190919081907190619051904HaemophilusJour12345678910111213141516171819202122232425262728293031Mois123456789101112Année202920282027202620252024202320222021202020192018201720162015201420132012201120102009200820072006200520042003200220012000199919981997199619951994199319921991199019891988198719861985198419831982198119801979197819771976197519741973197219711970196919681967196619651964196319621961196019591958195719561955195419531952195119501949194819471946194519441943194219411940193919381937193619351934193319321931193019291928192719261925192419231922192119201919191819171916191519141913191219111910190919081907190619051904Rubéole-Oreillons-RougeoleJour12345678910111213141516171819202122232425262728293031Mois123456789101112Année202920282027202620252024202320222021202020192018201720162015201420132012201120102009200820072006200520042003200220012000199919981997199619951994199319921991199019891988198719861985198419831982198119801979197819771976197519741973197219711970196919681967196619651964196319621961196019591958195719561955195419531952195119501949194819471946194519441943194219411940193919381937193619351934193319321931193019291928192719261925192419231922192119201919191819171916191519141913191219111910190919081907190619051904PneumocoqueJour12345678910111213141516171819202122232425262728293031Mois123456789101112Année202920282027202620252024202320222021202020192018201720162015201420132012201120102009200820072006200520042003200220012000199919981997199619951994199319921991199019891988198719861985198419831982198119801979197819771976197519741973197219711970196919681967196619651964196319621961196019591958195719561955195419531952195119501949194819471946194519441943194219411940193919381937193619351934193319321931193019291928192719261925192419231922192119201919191819171916191519141913191219111910190919081907190619051904MéningocoqueJour12345678910111213141516171819202122232425262728293031Mois123456789101112Année202920282027202620252024202320222021202020192018201720162015201420132012201120102009200820072006200520042003200220012000199919981997199619951994199319921991199019891988198719861985198419831982198119801979197819771976197519741973197219711970196919681967196619651964196319621961196019591958195719561955195419531952195119501949194819471946194519441943194219411940193919381937193619351934193319321931193019291928192719261925192419231922192119201919191819171916191519141913191219111910190919081907190619051904Renseignements concernant le mineurInformations nécessaires en cas d'urgencePoids (en kg)Taille (en cm)L'enfant suit-il un traitement médical ?Si oui, joindre une ordonnance récente dans les documents à fournirOuiNonAllergies alimentaires ?OuiNonAllergies médicamenteuses ?OuiNonAllergies autres ?ex : animaux, plantes, pollen, ...OuiNonLe mineur présente-t-il un problème de santé particulier qui nécessite la transmission d'informations médicales (informations sous pli cacheté), des précautions à prendre et des éventuels soins à apporter ?OuiNonSi oui, vous pouvez apporter des précisionsRecommandations utiles des parentsLe mineur présente-t-il un régime alimentaire particulier : Sans porc Sans viande AutresPort de lunettes, de lentilles, d'appareils dentaires ou auditifs, comportement de l'enfant, difficultés de sommeil, énurésie, ...Fiche sanitaire de liaison du 2ème enfantPrénom / Nom Prénom Nom VaccinationsSe référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations. Si les vaccins obligatoires n'ont pas été réalisés, joindre un certificat médical de contre-indication dans la partie "Documents à fournir" à la fin de ce formulaire.Vaccins obligatoires Diphtérie Tétanos Poliomyélithe Coqueluche (enfant né après le 1er janvier 2018) Haemophilus (enfant né après le 1er janvier 2018) Rubéole-Oreillons-Rougeole (enfant né après le 1er janvier 2018) Pneumocoque (enfant né après le 1er janvier 2018) Méningocoque (enfant né après le 1er janvier 2018) Dates des derniers rappelsDiphtérieJour12345678910111213141516171819202122232425262728293031Mois123456789101112Année202920282027202620252024202320222021202020192018201720162015201420132012201120102009200820072006200520042003200220012000199919981997199619951994199319921991199019891988198719861985198419831982198119801979197819771976197519741973197219711970196919681967196619651964196319621961196019591958195719561955195419531952195119501949194819471946194519441943194219411940193919381937193619351934193319321931193019291928192719261925192419231922192119201919191819171916191519141913191219111910190919081907190619051904TétanosJour12345678910111213141516171819202122232425262728293031Mois123456789101112Année202920282027202620252024202320222021202020192018201720162015201420132012201120102009200820072006200520042003200220012000199919981997199619951994199319921991199019891988198719861985198419831982198119801979197819771976197519741973197219711970196919681967196619651964196319621961196019591958195719561955195419531952195119501949194819471946194519441943194219411940193919381937193619351934193319321931193019291928192719261925192419231922192119201919191819171916191519141913191219111910190919081907190619051904PoliomyélitheJour12345678910111213141516171819202122232425262728293031Mois123456789101112Année202920282027202620252024202320222021202020192018201720162015201420132012201120102009200820072006200520042003200220012000199919981997199619951994199319921991199019891988198719861985198419831982198119801979197819771976197519741973197219711970196919681967196619651964196319621961196019591958195719561955195419531952195119501949194819471946194519441943194219411940193919381937193619351934193319321931193019291928192719261925192419231922192119201919191819171916191519141913191219111910190919081907190619051904CoquelucheJour12345678910111213141516171819202122232425262728293031Mois123456789101112Année202920282027202620252024202320222021202020192018201720162015201420132012201120102009200820072006200520042003200220012000199919981997199619951994199319921991199019891988198719861985198419831982198119801979197819771976197519741973197219711970196919681967196619651964196319621961196019591958195719561955195419531952195119501949194819471946194519441943194219411940193919381937193619351934193319321931193019291928192719261925192419231922192119201919191819171916191519141913191219111910190919081907190619051904HaemophilusJour12345678910111213141516171819202122232425262728293031Mois123456789101112Année202920282027202620252024202320222021202020192018201720162015201420132012201120102009200820072006200520042003200220012000199919981997199619951994199319921991199019891988198719861985198419831982198119801979197819771976197519741973197219711970196919681967196619651964196319621961196019591958195719561955195419531952195119501949194819471946194519441943194219411940193919381937193619351934193319321931193019291928192719261925192419231922192119201919191819171916191519141913191219111910190919081907190619051904Rubéole-Oreillons-RougeoleJour12345678910111213141516171819202122232425262728293031Mois123456789101112Année202920282027202620252024202320222021202020192018201720162015201420132012201120102009200820072006200520042003200220012000199919981997199619951994199319921991199019891988198719861985198419831982198119801979197819771976197519741973197219711970196919681967196619651964196319621961196019591958195719561955195419531952195119501949194819471946194519441943194219411940193919381937193619351934193319321931193019291928192719261925192419231922192119201919191819171916191519141913191219111910190919081907190619051904PneumocoqueJour12345678910111213141516171819202122232425262728293031Mois123456789101112Année202920282027202620252024202320222021202020192018201720162015201420132012201120102009200820072006200520042003200220012000199919981997199619951994199319921991199019891988198719861985198419831982198119801979197819771976197519741973197219711970196919681967196619651964196319621961196019591958195719561955195419531952195119501949194819471946194519441943194219411940193919381937193619351934193319321931193019291928192719261925192419231922192119201919191819171916191519141913191219111910190919081907190619051904MéningocoqueJour12345678910111213141516171819202122232425262728293031Mois123456789101112Année202920282027202620252024202320222021202020192018201720162015201420132012201120102009200820072006200520042003200220012000199919981997199619951994199319921991199019891988198719861985198419831982198119801979197819771976197519741973197219711970196919681967196619651964196319621961196019591958195719561955195419531952195119501949194819471946194519441943194219411940193919381937193619351934193319321931193019291928192719261925192419231922192119201919191819171916191519141913191219111910190919081907190619051904Renseignements concernant le mineurInformations nécessaires en cas d'urgencePoids (en kg)Taille (en cm)L'enfant suit-il un traitement médical ?Si oui, joindre une ordonnance récente dans les documents à fournirOuiNonAllergies alimentaires ?OuiNonAllergies médicamenteuses ?OuiNonAllergies autres ?ex : animaux, plantes, pollen, ...OuiNonLe mineur présente-t-il un problème de santé particulier qui nécessite la transmission d'informations médicales (informations sous pli cacheté), des précautions à prendre et des éventuels soins à apporter ?OuiNonSi oui, vous pouvez apporter des précisionsRecommandations utiles des parentsLe mineur présente-t-il un régime alimentaire particulier : Sans porc Sans viande AutresPort de lunettes, de lentilles, d'appareils dentaires ou auditifs, comportement de l'enfant, difficultés de sommeil, énurésie, ...Fiche sanitaire de liaison du 3ème enfantPrénom / Nom Prénom Nom VaccinationsSe référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations. Si les vaccins obligatoires n'ont pas été réalisés, joindre un certificat médical de contre-indication dans la partie "Documents à fournir" à la fin de ce formulaire.Vaccins obligatoires Diphtérie Tétanos Poliomyélithe Coqueluche (enfant né après le 1er janvier 2018) Haemophilus (enfant né après le 1er janvier 2018) Rubéole-Oreillons-Rougeole (enfant né après le 1er janvier 2018) Pneumocoque (enfant né après le 1er janvier 2018) Méningocoque (enfant né après le 1er janvier 2018) Dates des derniers rappelsDiphtérieJour12345678910111213141516171819202122232425262728293031Mois123456789101112Année202920282027202620252024202320222021202020192018201720162015201420132012201120102009200820072006200520042003200220012000199919981997199619951994199319921991199019891988198719861985198419831982198119801979197819771976197519741973197219711970196919681967196619651964196319621961196019591958195719561955195419531952195119501949194819471946194519441943194219411940193919381937193619351934193319321931193019291928192719261925192419231922192119201919191819171916191519141913191219111910190919081907190619051904TétanosJour12345678910111213141516171819202122232425262728293031Mois123456789101112Année202920282027202620252024202320222021202020192018201720162015201420132012201120102009200820072006200520042003200220012000199919981997199619951994199319921991199019891988198719861985198419831982198119801979197819771976197519741973197219711970196919681967196619651964196319621961196019591958195719561955195419531952195119501949194819471946194519441943194219411940193919381937193619351934193319321931193019291928192719261925192419231922192119201919191819171916191519141913191219111910190919081907190619051904PoliomyélitheJour12345678910111213141516171819202122232425262728293031Mois123456789101112Année202920282027202620252024202320222021202020192018201720162015201420132012201120102009200820072006200520042003200220012000199919981997199619951994199319921991199019891988198719861985198419831982198119801979197819771976197519741973197219711970196919681967196619651964196319621961196019591958195719561955195419531952195119501949194819471946194519441943194219411940193919381937193619351934193319321931193019291928192719261925192419231922192119201919191819171916191519141913191219111910190919081907190619051904CoquelucheJour12345678910111213141516171819202122232425262728293031Mois123456789101112Année202920282027202620252024202320222021202020192018201720162015201420132012201120102009200820072006200520042003200220012000199919981997199619951994199319921991199019891988198719861985198419831982198119801979197819771976197519741973197219711970196919681967196619651964196319621961196019591958195719561955195419531952195119501949194819471946194519441943194219411940193919381937193619351934193319321931193019291928192719261925192419231922192119201919191819171916191519141913191219111910190919081907190619051904HaemophilusJour12345678910111213141516171819202122232425262728293031Mois123456789101112Année202920282027202620252024202320222021202020192018201720162015201420132012201120102009200820072006200520042003200220012000199919981997199619951994199319921991199019891988198719861985198419831982198119801979197819771976197519741973197219711970196919681967196619651964196319621961196019591958195719561955195419531952195119501949194819471946194519441943194219411940193919381937193619351934193319321931193019291928192719261925192419231922192119201919191819171916191519141913191219111910190919081907190619051904Rubéole-Oreillons-RougeoleJour12345678910111213141516171819202122232425262728293031Mois123456789101112Année202920282027202620252024202320222021202020192018201720162015201420132012201120102009200820072006200520042003200220012000199919981997199619951994199319921991199019891988198719861985198419831982198119801979197819771976197519741973197219711970196919681967196619651964196319621961196019591958195719561955195419531952195119501949194819471946194519441943194219411940193919381937193619351934193319321931193019291928192719261925192419231922192119201919191819171916191519141913191219111910190919081907190619051904PneumocoqueJour12345678910111213141516171819202122232425262728293031Mois123456789101112Année202920282027202620252024202320222021202020192018201720162015201420132012201120102009200820072006200520042003200220012000199919981997199619951994199319921991199019891988198719861985198419831982198119801979197819771976197519741973197219711970196919681967196619651964196319621961196019591958195719561955195419531952195119501949194819471946194519441943194219411940193919381937193619351934193319321931193019291928192719261925192419231922192119201919191819171916191519141913191219111910190919081907190619051904MéningocoqueJour12345678910111213141516171819202122232425262728293031Mois123456789101112Année202920282027202620252024202320222021202020192018201720162015201420132012201120102009200820072006200520042003200220012000199919981997199619951994199319921991199019891988198719861985198419831982198119801979197819771976197519741973197219711970196919681967196619651964196319621961196019591958195719561955195419531952195119501949194819471946194519441943194219411940193919381937193619351934193319321931193019291928192719261925192419231922192119201919191819171916191519141913191219111910190919081907190619051904Renseignements concernant le mineurInformations nécessaires en cas d'urgencePoids (en kg)Taille (en cm)L'enfant suit-il un traitement médical ?Si oui, joindre une ordonnance récente dans les documents à fournirOuiNonAllergies alimentaires ?OuiNonAllergies médicamenteuses ?OuiNonAllergies autres ?ex : animaux, plantes, pollen, ...OuiNonLe mineur présente-t-il un problème de santé particulier qui nécessite la transmission d'informations médicales (informations sous pli cacheté), des précautions à prendre et des éventuels soins à apporter ?OuiNonSi oui, vous pouvez apporter des précisionsRecommandations utiles des parentsLe mineur présente-t-il un régime alimentaire particulier : Sans porc Sans viande AutresPort de lunettes, de lentilles, d'appareils dentaires ou auditifs, comportement de l'enfant, difficultés de sommeil, énurésie, ...Fiche sanitaire de liaison du 4ème enfantPrénom / Nom Prénom Nom VaccinationsSe référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations. Si les vaccins obligatoires n'ont pas été réalisés, joindre un certificat médical de contre-indication dans la partie "Documents à fournir" à la fin de ce formulaire.Vaccins obligatoires Diphtérie Tétanos Poliomyélithe Coqueluche (enfant né après le 1er janvier 2018) Haemophilus (enfant né après le 1er janvier 2018) Rubéole-Oreillons-Rougeole (enfant né après le 1er janvier 2018) Pneumocoque (enfant né après le 1er janvier 2018) Méningocoque (enfant né après le 1er janvier 2018) Dates des derniers rappelsDiphtérieJour12345678910111213141516171819202122232425262728293031Mois123456789101112Année202920282027202620252024202320222021202020192018201720162015201420132012201120102009200820072006200520042003200220012000199919981997199619951994199319921991199019891988198719861985198419831982198119801979197819771976197519741973197219711970196919681967196619651964196319621961196019591958195719561955195419531952195119501949194819471946194519441943194219411940193919381937193619351934193319321931193019291928192719261925192419231922192119201919191819171916191519141913191219111910190919081907190619051904TétanosJour12345678910111213141516171819202122232425262728293031Mois123456789101112Année202920282027202620252024202320222021202020192018201720162015201420132012201120102009200820072006200520042003200220012000199919981997199619951994199319921991199019891988198719861985198419831982198119801979197819771976197519741973197219711970196919681967196619651964196319621961196019591958195719561955195419531952195119501949194819471946194519441943194219411940193919381937193619351934193319321931193019291928192719261925192419231922192119201919191819171916191519141913191219111910190919081907190619051904PoliomyélitheJour12345678910111213141516171819202122232425262728293031Mois123456789101112Année202920282027202620252024202320222021202020192018201720162015201420132012201120102009200820072006200520042003200220012000199919981997199619951994199319921991199019891988198719861985198419831982198119801979197819771976197519741973197219711970196919681967196619651964196319621961196019591958195719561955195419531952195119501949194819471946194519441943194219411940193919381937193619351934193319321931193019291928192719261925192419231922192119201919191819171916191519141913191219111910190919081907190619051904CoquelucheJour12345678910111213141516171819202122232425262728293031Mois123456789101112Année202920282027202620252024202320222021202020192018201720162015201420132012201120102009200820072006200520042003200220012000199919981997199619951994199319921991199019891988198719861985198419831982198119801979197819771976197519741973197219711970196919681967196619651964196319621961196019591958195719561955195419531952195119501949194819471946194519441943194219411940193919381937193619351934193319321931193019291928192719261925192419231922192119201919191819171916191519141913191219111910190919081907190619051904HaemophilusJour12345678910111213141516171819202122232425262728293031Mois123456789101112Année202920282027202620252024202320222021202020192018201720162015201420132012201120102009200820072006200520042003200220012000199919981997199619951994199319921991199019891988198719861985198419831982198119801979197819771976197519741973197219711970196919681967196619651964196319621961196019591958195719561955195419531952195119501949194819471946194519441943194219411940193919381937193619351934193319321931193019291928192719261925192419231922192119201919191819171916191519141913191219111910190919081907190619051904Rubéole-Oreillons-RougeoleJour12345678910111213141516171819202122232425262728293031Mois123456789101112Année202920282027202620252024202320222021202020192018201720162015201420132012201120102009200820072006200520042003200220012000199919981997199619951994199319921991199019891988198719861985198419831982198119801979197819771976197519741973197219711970196919681967196619651964196319621961196019591958195719561955195419531952195119501949194819471946194519441943194219411940193919381937193619351934193319321931193019291928192719261925192419231922192119201919191819171916191519141913191219111910190919081907190619051904PneumocoqueJour12345678910111213141516171819202122232425262728293031Mois123456789101112Année202920282027202620252024202320222021202020192018201720162015201420132012201120102009200820072006200520042003200220012000199919981997199619951994199319921991199019891988198719861985198419831982198119801979197819771976197519741973197219711970196919681967196619651964196319621961196019591958195719561955195419531952195119501949194819471946194519441943194219411940193919381937193619351934193319321931193019291928192719261925192419231922192119201919191819171916191519141913191219111910190919081907190619051904MéningocoqueJour12345678910111213141516171819202122232425262728293031Mois123456789101112Année202920282027202620252024202320222021202020192018201720162015201420132012201120102009200820072006200520042003200220012000199919981997199619951994199319921991199019891988198719861985198419831982198119801979197819771976197519741973197219711970196919681967196619651964196319621961196019591958195719561955195419531952195119501949194819471946194519441943194219411940193919381937193619351934193319321931193019291928192719261925192419231922192119201919191819171916191519141913191219111910190919081907190619051904Renseignements concernant le mineurInformations nécessaires en cas d'urgencePoids (en kg)Taille (en cm)L'enfant suit-il un traitement médical ?Si oui, joindre une ordonnance récente dans les documents à fournirOuiNonAllergies alimentaires ?OuiNonAllergies médicamenteuses ?OuiNonAllergies autres ?ex : animaux, plantes, pollen, ...OuiNonLe mineur présente-t-il un problème de santé particulier qui nécessite la transmission d'informations médicales (informations sous pli cacheté), des précautions à prendre et des éventuels soins à apporter ?OuiNonSi oui, vous pouvez apporter des précisionsRecommandations utiles des parentsLe mineur présente-t-il un régime alimentaire particulier : Sans porc Sans viande AutresPort de lunettes, de lentilles, d'appareils dentaires ou auditifs, comportement de l'enfant, difficultés de sommeil, énurésie, ...Nom du médecin traitantTéléphone du médecin traitantJe soussignée)*Responsable légal du mineurDéclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et m'engage à les réactualiser si nécessaire. J'autorise le responsable du Pôle Enfance à prendre , le cas échéant, toutes mesures rendues nécessaires par l'état de santé de ce mineur.*Je valide Documents à fournirTout dossier incomplet ne pourra être traité. Merci de votre compréhension.Attestation du quotient familial à jour*cf attestation paiementCertificat pour tout problème de santé (asthme, régime, allergie…)si concernéPlan d’Accueil Individualisé (PAI)si concerné (ajouter lien vers le doc à télécharger)Photocopie de jugement précisant la garde, l’autorité et la prise en charge des frais des enfantssi concernéAutorisation de prélèvement SEPA signéeA effectuer depuis votre compte client après envoi de vos identifiants.Formulaire à télécharger et à envoyer par mail avec votre RIB lors d’une première inscription pour validation (concerne les nouveaux parents et les parents souhaitant changer leur moyen de paiement).RIB*IdentifiantsLors de l’inscription vous recevez vos identifiants et mot de passe pour vous connecter sur https://www.gestion-cantine.com. En cas de perte vous pouvez demander un nouveau mot de passe à l’adresse mail communication@erceenlamee.fr. Nous restons à votre disposition pour vous accompagner sur le logiciel gestion cantine, de préférence par téléphone pour vous guider dans l’inscription ou la modification. Je soussigné(e)Responsable légal(e) de l'enfant (des enfants)*Atteste que les informations renseignées ci-dessus sont complètes, sincères, véridiques et correctes, accepte le règlement intérieur et m’engage à informer la mairie dans les plus brefs délais de tout changement.Je valideCommentsCe champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.